Inscription à
Kids Trail De Valbonne – 27/04/2025
🧍 Le participant
Prénom
Nom
Date de naissance
Sexe
Masculin
Féminin
Licence FFA (optionnel)
Club (optionnel)
👨👧 Le représentant légal
Prénom
Nom
Je certifie que le représentant légal autorise la participation à cette course
⚠️ Vous devez obligatoirement cocher cette case pour valider l'inscription d’un mineur. Sans autorisation légale, la participation n’est pas possible.
📞 Pour vous joindre
Email
Téléphone
🩺 Questionnaire de santé - mineur
Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l'autorité parentale :
Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.
Réponses à remplir par/avec l’enfant :
Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
Oui
Non
As-tu été opéré(e) ?
Oui
Non
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
Oui
Non
As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
Oui
Non
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
Oui
Non
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
Oui
Non
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
Oui
Non
As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
Oui
Non
As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
Oui
Non
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
Oui
Non
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
Oui
Non
As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
Oui
Non
Te sens-tu très fatigué(e) ?
Oui
Non
As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
Oui
Non
Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
Oui
Non
Te sens-tu triste ou inquiet ?
Oui
Non
Pleures-tu plus souvent ?
Oui
Non
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?
Oui
Non
Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
Oui
Non
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
Oui
Non
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
Oui
Non
Réponses à faire remplir par les parents :
Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
Oui
Non
Êtes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
Oui
Non
Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)
Oui
Non
Valider l'inscription et payer par CB